Plano de saúde negou o procedimento: o que costuma ser analisado

Receber do plano de saúde a negativa para um exame, uma cirurgia ou um tratamento indicado pelo médico gera preocupação e muitas dúvidas. Saber o que costuma ser analisado ajuda a organizar as informações.

Primeiros passos

• Peça a negativa por escrito, com o motivo da recusa e o número de protocolo. Se a resposta foi só por telefone, anote data, horário e nome do atendente.
• Reúna o relatório do médico assistente, com a indicação e a justificativa do procedimento, e os exames e laudos relacionados.
• Guarde o contrato ou as condições gerais, a carteirinha e as mensagens trocadas com a operadora.

O que costuma ser analisado

Os planos de saúde são regidos pela Lei nº 9.656/1998. A cobertura depende do contrato, do tipo de plano e do rol de procedimentos da ANS, que é a referência básica. A Lei nº 14.454/2022 passou a prever hipóteses de cobertura de tratamentos prescritos fora do rol (art. 10, §§ 12 e 13). Em setembro de 2025, ao julgar a ADI 7265, o Supremo Tribunal Federal fixou critérios técnicos que devem ser observados em conjunto para essa cobertura, entre eles a prescrição por médico ou odontólogo assistente, a inexistência de alternativa adequada no rol, a comprovação científica de eficácia e segurança e o registro na Anvisa.

Também se verificam carências, a data da contratação e as regras para urgência e emergência. A existência de cobertura em cada caso depende do contrato e dos documentos.

Canais de apoio

A ANS, que regula o setor, recebe reclamações pelos seus canais de atendimento e pode intermediar o conflito com a operadora. O Procon também atende consumidores, e o STJ entende que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos planos de saúde, salvo os de autogestão (Súmula 608).

Cuidado com os dados de saúde

Laudos e relatórios contêm dados pessoais sobre saúde, que a LGPD trata como sensíveis (Lei nº 13.709/2018, art. 5º, II). Ao compartilhá-los, vale enviar só o necessário e por canais seguros.